Après l’expérimentation menée dans le cadre des réseaux diabète, la Haute Autorité de Santé, dans son avis du 11 juillet 2007, a confirmé l’intérêt des séances de prévention des lésions des pieds par le podologue chez le patient diabétique présentant un risque podologique élevé, dans la prévention des complications.
L’UNCAM (Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie) et la Fédération Nationale des Podologues (FNP), unique syndicat représentatif de la profession, ont signé le 18 décembre 2007 une convention globale qui permettra de prendre en charge les actes de prévention et de soins des pieds des patients diabétiques de type II, grade 2 et 3.

La convention ne sera applicable que lorsque la décision de l'UNCAM validant la prise en charge des soins podologiques inclus dans la convention sera parue au Journal Officiel, c'est-à-dire au cours du second trimestre 2008. L'information sera mise en ligne sur le site de l’UFSP www-sante-du-pied.org.

La signature de cette convention met en grande partie fin à un véritable scandale. ll y a maintenant, en effet, des années qu’un consensus est établi sur la nécessaire prise en charge des soins podologiques pour les diabétiques, seul moyen efficace de réduire fortement le nombre d’amputations et d’hospitalisations. Ce sont en effet actuellement près de 15 000 amputations par an que subissent ces patients, en raison d’une prise en charge insuffisante des complications liées au diabète. Pourtant il a fallu plusieurs années de négociations difficiles à la Fédération Nationale des Podologues pour obtenir cette prise en charge.

Sans cette prise en charge, les diabétiques auraient continué à rester à l’écart des soins podologiques. Or, la plupart des complications qu’ils subissent peuvent pourtant être évitées par un dépistage systématique du risque de lésion. La consultation régulière d’un podologue est considérée par tous les experts comme une nécessité impérative.

La convention de décembre 2007 va enfin permettre de traiter ce grave problème à sa juste dimension et d’y porter véritablement remède.

L’assurance maladie prend en charge des séances de soins de prévention des lésions des pieds à risque de grades 2 et 3 chez le patient diabétique. Pour être pris en charge, il faut donc être préalablement “gradé”.

Cette gradation pourra être effectuée par votre médecin ou votre podologue. Un test simple (dit du “mono-filament”) sera utilisé pour établir votre risque podologique, c’est-à-dire votre risque d’ulcération du pied.

Les trois principaux facteurs de risque d’ulcère sont : la présence de déformations du pied, la neuropathie, l’artériopathie. Pour estimer ce risque et offrir une prise en charge appropriée, une grille de classification internationale graduée en quatre niveaux a été proposée par le Groupe international d’étude du pied diabétique. Cette classification sert de référentiel afin d’organiser la prévention correspondant à chaque grade.

° Grade 0 (risque faible) : ni neuropathie, ni artérite > un examen annuel des pieds par votre podologue est suffisant.

° Grade 1 (risque moyen x 5) : neuropathie sensitive isolée, définie par la perte de sensation au monofilament de 10 g > un examen des pieds et des chaussures doit être fait à chaque consultation par le médecin traitant ou le podologue, avec une éducation du patient et conseils d’hygiène.

° Grade 2 (risque élevé x 10) : neuropathie associée à une déformation du pied et/ou à une artérite > il faut prendre les mesures nécessaires pour le Grade 1, avec en plus :
- bilan par un podologue puis soins de podologie tous les 2 mois.
- en présence de callosités ou troubles statiques, prescription d’orthèses plantaires réalisées sur mesure par un podologue formé.
- si nécessaire, prescription de chaussures pour pieds sensibles ou de chaussures thérapeutiques de série.

° Grade 3 (risque très élevé x 15) : antécédent d’amputation ou d’ulcération d’un pied ayant duré plus de 3 mois > il faut prendre les mesures nécessaires pour les grades 1 et 2 avec en plus la prescription d’un bilan annuel à réaliser par une équipe spécialisée.

La prise en charge qui a été définie (et donc le remboursement de vos séances de soins) n’est donc possible que si, après gradation, vous relevez du Grade 2 ou 3. Si vous avez un Grade 0 ou 1, vos séances de soins podologiques ne sont pas remboursées mais il vous est fortement conseillé de faire examiner vos pieds par un podologue tous les ans.

L’examen du patient diabétique doit être réalisé au moins une fois par an afin d’évaluer et grader le risque podologique. A chaque consultation, les patients à risque doivent enlever chaussures et chaussettes pour que le praticien puisse inspecter le pied et rechercher une petite lésion, des troubles trophiques, une fissure, un érythème, des mycoses, etc.

L’examen doit ainsi comprendre :
- la recherche d’une neuropathie sensitive par l’évaluation de la sensibilité tactile de la plante du pied, si possible en utilisant la méthode standardisée du mono filament nylon.
- la recherche d’une artériopathie par la palpation des pouls périphériques. L’artérite sera diagnostiquée par l’absence de palpation de deux pouls à un pied, une claudication intermittente, un antécédent de chirurgie vasculaire d’un membre inférieur.
- la recherche de déformations du pied et/ou de cals. Les déformations du pied doivent être recherchées car elles augmentent le risque de lésion en créant des zones de frottement et d’hyperpression ; elles favorisent l’apparition d’hyperkératose par modification des points d'appui sur le sol.

Le podologue, au minimum une fois par an, devra vous rappeler les règles d’éducation du patient à risque concernant l’hygiène du pied : choix de chaussures adaptées, inspection et lavage réguliers du pied, signaler aussitôt toute lésion suspecte, éviter les traumatismes.

Le test au monofilament

La perte de la sensibilité superficielle va être diagnostiquée par le test du monofilament. C’est le moyen le plus simple pour diagnostiquer chez les diabétiques une neuropathie périphérique exposant à un risque de lésion ulcérée des pieds. Il évalue la sensation de toucher/pression au niveau des terminaisons nerveuses les plus importantes. Ce test permet au médecin ou au podologue d'identifier les zones de perception réduite de la pression.

Pour cela, vous devez être confortablement installé et détendu, présentant la face plantaire de vos pieds à l'examinateur.

Le monofilament doit vous être montré, vous le toucherez de votre main et vous verrez que le test n'est pas douloureux. Vous ne devez pas regarder quand l'examinateur applique le monofilament. Vous devez signaler vous-même quand vous sentez le filament sur votre pied, sans avoir à être interrogé à chaque application.

Le filament sera tenu perpendiculairement à la peau, l'extrémité devant toucher légèrement la peau jusqu'à ce que le filament se torde. La durée totale (approche, contact et retrait) doit être d'une seconde environ.

Le praticien doit tester trois sites sur chaque pied. La sensation de protection est conservée à chaque site si vous répondez correctement à deux des trois applications. Elle est absente si deux des trois réponses sont fausses : vous êtes alors considéré à risque d’ulcération.

Rappelons d’abord que vous devez avoir été gradé 2 ou 3. Si c’est le médecin qui vous a ainsi gradé, il va vous prescrire lui-même les séances de soins podologiques chez le podologue. La sécurité Sociale en effet va prévenir tous les médecins de cette possibilité de prise en charge et de la nécessité de grader tous les patients diabétiques.

Si c’est le podologue qui vous a gradé, il vous enverra chez votre médecin pour obtenir une “ordonnance” de prescription des séances de soins et du bilan correspondant à votre “grade”.

Si tous les podologues peuvent vous prodiguer les séances de soins qu’exige votre état, tous ne pourront vous faire bénéficier de la prise en charge. En effet, le podologue doit être pour cela “conventionné” et c’est un choix qu’il fait individuellement. Certains podologues seront ainsi conventionnés, et appliqueront dans ce cas un tarif de 27 euros par séance de soins qui seront remboursés. D’autres ne le seront pas et leurs soins ne vous seront pas remboursés même si vous êtes gradé 2 ou 3.

Mais, par ailleurs, certains podologues, bien que conventionnés, ne pourront vous faire bénéficier tout de suite de cette prise en charge. En effet, la convention va mettre un peu de temps à s’appliquer. Elle prévoit notamment que les podologues doivent suivre une formation spécifique de plusieurs jours, théorique et pratique. Certains l’avaient déjà suivie et sont donc immédiatement “opérationnels”. D’autres devront attendre la mise en place des formations au second semestre 2008 et en 2009. Il conviendra donc de vous renseigner auprès de votre podologue pour savoir :
- s’il est conventionné
- s’il est en mesure de vous faire bénéficier immédiatement (ou plus tard) de la prise en charge.

La prise en charge sera plafonnée, par an et par patient, à 6 séances de soins au maximum pour le grade 3, et à 4 séances de soins au maximum pour le grade 2.

La séance ne pourra pas être réalisée à domicile, ni donner lieu à des majorations de nuit, de dimanche ou de jour férié.

Ces soins spécifiques comprendront la réalisation d’un bilan-diagnostic podologique initial, enrichi au fil des soins et des séances de soins de prévention. La première séance de soins sera notamment consacrée, pour partie, à la réalisation du bilan-diagnostic podologique.

Le podologue transmettra les fiches synthétiques du bilan-diagnostic podologique à votre médecin au terme du traitement ou en cas de prolongation de séances de soins de prévention.